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La commune de Dizy met en place un accueil de loisirs destinés aux enfants âgés entre 4 et 11 ans inclus. Cet accueil a lieu, dans les locaux du restaurant scolaire, la première semaine des petites vacances (sauf celles de Noël).
Pendant le mois de juillet, accueil des enfants âgés de 3 à 11 ans sur les 2 premières semaines du centre, accueil des enfants âgés de 4 à 11 ans sur toutes les semaines du centre avec un court-séjour pour les 8-11 ans.
Les inscriptions se font en mairie. Vous serez informé de la date butoir de chaque inscription grâce aux différents supports de communication de la mairie. N’hésitez pas à contacter Patricia Guillaume, notre responsable des services périscolaires, pour tout complément d’information.
Date de naissance
École fréquentée MaternelleÉlémentaire
Classe fréquentée : Maternelle Petite sectionMoyenne sectionGrande section
Classe fréquentée : Élémentaire CPCE1CE2CM1CM2
Assurance responsabilité civile
Quotité de travailPleinPartiel
Situation familialeMarié(e)/pacsé(e)Union libreDivorcé(e)/Séparé(e)CélibataireVeuf/veuve Nombre d'enfants à charge
Je reconnais avoir pris connaissance du livret des Services Périscolaires et de son règlement Intérieur en annexe.
Date
J’atteste avoir pris connaissance de la Politique de confidentialité et des conditions générales d’utilisation. Voir la politique de confidentialité
Signature
Δ
Document confidentiel
Joindre la copie du carnet de vaccination (pdf)
Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant. Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé.
EnfantFilleGarçon
(Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)
DiphtérieOuiNonDernier rappel
TétanosOuiNonDernier rappel
PoliomyéliteOuiNonDernier rappel
CoquelucheOuiNonDate
HaemophilusOuiNonDate
Rubéole - Oreillons - RougeoleOuiNonDate
Hépatite BOuiNonDate
PneumocoqueOuiNonDate
BCGOuiNonDate
Autres (préciser)OuiNonPréciserDate
Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'as pas été immunisé par les vaccins obligatoires.
Nota : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication
Poids Taille (en cm)
(Informations nécessaires en cas d'urgence)
L'enfant suit-il un traitement médical ?OuiNon
Si oui, prendre contact auprès de la Directrice des accueils de Loisirs
Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
RubéoleOuiNon VaricelleOuiNon AngineOuiNon ScarlatineOuiNon CoquelucheOuiNon OtiteOuiNon RougeoleOuiNon OreillonsOuiNon Rhumatisme articulaire aiguOuiNon
Allergies médicamenteusesOuiNon Allergie alimentairesOuiNon AutresOuiNon AsthmesOuiNon
Je soussigné(e), responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche, et m'engage à les réactualiser si nécessaire.
J'autorise le responsable de l'accueil périscolaires et de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures d'urgence rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Je soussigné(e)MèrePèreTuteur
Responsable légal de l'enfant
Déclare exacts les renseignements portés sur ce contrat et autorise les responsables du service à prendre le cas échéant, toutes mesures d’urgence rendues nécessaires par l’état de l’enfant, et notamment son transport par les secours dans un établissement de soins, et donne mon accord à l’équipe médicale pour délivrer les soins médicaux nécessaires à l’état de santé de mon enfant.
J’atteste également avoir pris connaissance et accepté les règlements des différents services auxquels j’ai inscrit mon enfant.
Article 372-2 du Code Civil : A l’égard des tiers de bonne foi, chacun des parents est réputé agir avec l’accord de l’autre, quand il fait seul un acte usuel de l’autorité parentale relativement à la personne de l’enfant.
Si des photos de mon enfant sont prisesJ'autoriseJe n'autorise pas
leur publication dans le bulletin municipal Dizy Infos, plaquette, site internet de la Commune, réseaux numériques, presse locale.
Je souhaite inscrire mon enfant aux services périscolaires à l'année OuiNon
Je souhaite inscrire mon enfant aux services périscolaires pour le mois de JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletSeptembreOctobreNovembreDécembre
Accueil N°1 de 7h30 à 8h30 LundiMardiJeudiVendredi
Cantine de 12h à 13h45 LundiMardiJeudiVendredi
Accueil N°2 de 16h à 17h (sortie possible entre 17h30 et 18h15) LundiMardiJeudiVendredi
Accueil N°3 de 17h15 à 18h15 (sortie possible entre 17h30 et 18h15) LundiMardiJeudiVendredi
Je souhaite inscrire mon enfant à l’accueil du Mercredi à l’année.
Toute ½ journée ou journée débutée sera due Arrivée possible entre 8h et 9h et sortie possible entre 17h et 18h.
de 8h à 12h (1/2 journée sans repas)De 13h30 à 18h (1/2 journée sans repas)De 8h à 13h30 (1/2 journée avec repas)De 12h à 18h (1/2 journée avec repas)De 8h à 18h (journée complète avec repas)
J'autoriseJe n'autorise pas
Mon enfant à quitter seul, le dernier accueil périscolaire du soir où il est inscrit et l'accueil du mercredi entre 17h et 18h.
Services périscolaires
250 rue du Vieux Château
51530 Dizy
Patricia Guillaume
Responsable des services périscolaires et extrascolaires
06 31 90 73 94
Formulaire de contact
20 octobre 2025
Service périscolaire
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